Entrevista

"Temos que superar essas condições concretas de acesso para, junto com isso, mudar a representação sobre a atenção básica"

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• Com 32 anos, Hêider Aurélio Pinto é o nome mais jovem da gestão Alexandre Padilha, ele próprio o mais jovem ministro da Saúde na história do país. Médico sanitarista graduado pela Universidade de Pernambuco (UFPE), Hêider comanda o Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde desde o começo do ano. O médico ganhou visibilidade nacional primeiro pelo trabalho como diretor de Atenção Básica da Bahia, depois como diretor-geral da Fundação Estatal Saúde da Família (FESF), quando articulou a desprecarização dos vínculos dos agentes comunitários de saúde à qualificação dos trabalhadores, contribuindo para que, hoje, 99% tenham prestado seleção pública para o cargo. Antes disso tudo, porém, Hêider foi médico da Saúde da Família, em Aracaju. Com a experiência acumulada como profissional da ponta e da gestão, o diretor do DAB fala nessa entrevista sobre a extensa agenda de mudanças por que passa a atenção básica e pontua os desafios que estão a caminho: na gestão – e unificação de concepções – dos diversos modelos existentes no país, na implantação de metas de qualidade, no financiamento, na articulação com o restante da rede e até com programas intersetoriais, como o Brasil Sem Miséria.
  
  
  Em fevereiro deste ano, o Ipea, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, divulgou uma pesquisa que avaliou a satisfação da população em relação a alguns serviços do SUS. A Estratégia de Saúde da Família foi a política mais bem avaliada, contando com mais de 80% de aprovação. O que representa um bom resultado como esse em um momento em que milhões de pessoas ascendem economicamente e o SUS precisa conquistar uma população que pode acabar sendo seduzida pelo mercado dos planos de saúde?

  
  Essa disputa, digamos assim, que se trava no imaginário da população que quer uma saúde de qualidade, quer garantir seu direito à saúde, está no centro da nossa agenda. Lançamos uma campanha mostrando a grandiosidade do sistema de saúde público brasileiro. Mostramos que o SUS é um desafio muito grande: o Brasil é o único país continental do mundo que teve a ousadia de fazer um sistema público nacional gratuito e integral. Por outro lado, no começo do ano, o Ministério da Saúde deu destaque para a atenção básica, lançando o programa ‘Saúde Mais Perto de Você’. A ideia é que o melhor jeito de cuidar da sua saúde é perto de casa, não só do ponto de vista geográfico, mas também em termos afetivos: é ser cuidado por uma equipe que já te conhece, está vinculada a você, te chama pelo nome. Para nós, o grande desafio é melhorar a legitimidade, a aceitação, a valorização da atenção básica, que é o ponto de atenção mais capilarizado do SUS, são mais de 38 mil unidades básicas de saúde no país. O desafio é garantir um padrão de qualidade que convença as pessoas, através do uso, de que é melhor serem atendidas nesse serviço, por um lado, e que podem contar com o sistema público de saúde sem precisar gastar seus recursos com os planos privados. Até porque para as classes E, D e C, esses são recursos que fazem muita falta.

  
  
  Esse ano, o SUS ganhou um novo decreto, o 7.508, que regulamenta os aspectos de operacionalização do Sistema previstos na lei 8.080. Como duas das principais mudanças trazidas pelo decreto - regiões de saúde e o Contrato Organizativo de Ação Pública [COAP] - vão ajudar no fortalecimento da atenção básica?
  
  O decreto define a região de saúde como a unidade de planejamento do Ministério da Saúde. O recurso vai continuar sendo repassado aos estados e municípios, mas, agora, a partir de um planejamento regional. De maneira que os três entes passem a planejar a partir de 400 regiões de saúde, pensando, territorialmente, o conjunto dos princípios do Sistema Único. A região define quais serviços existirão ali, qual o escopo desses serviços, a cobertura de ações, o que ela vai precisar de outras regiões de saúde para garantir a integralidade de alguns problemas e, a partir disso, tudo é selado em um contrato que passa a ser parâmetro, inclusive do financiamento. Esse é o Contrato Organizativo de Ação Pública, um instrumento legal que ratifica o planejamento.

  
  
  Quais são as vantagens desse desenho?

  É um salto porque você ganha singularidade. Por exemplo, ao invés de fazer várias portarias que dêem conta do Brasil inteiro, onde claramente há dificuldades na região Amazônica e em regiões ermas, de estados muito grandes, passamos a contar com o contrato para poder adaptar o financiamento à realidade regional. Fora isso, a gente não pode pensar a atenção básica isolada do conjunto da atenção. Pensar isoladamente é um erro. É claro que as pessoas podem se perguntar, uma vez que o decreto está pensando a região, em que medida ele terá impacto na atenção básica, que é atribuição municipal. O fato é que temos que garantir para a atenção básica uma rede de apoio diagnóstico e terapêutico, temos que garantir o transporte sanitário. Para garantir a integralidade e as linhas de cuidado é central ter serviços articulados regionalmente.

  
  
  Em outubro, o Ministério publicou a nova Política Nacional de Atenção Básica. Como foi o processo de construção?

  
  Foi um processo acelerado desde o princípio. A presidenta cobrou do Ministério da Saúde uma apresentação dos nós críticos da atenção básica e um conjunto de propostas de superação desses problemas. O movimento de construção foi muito interessante porque o conjunto do Ministério da Saúde participou. A partir daí, fizemos um processo de debate. Em março, discutimos e aprovamos as diretrizes da política no Conselho Nacional de Saúde. Na sequência, tivemos a discussão na Comissão Intergestores Tripartite, em oito comissões. Também estivemos pelo menos uma vez em cada estado do país reunindo secretários estaduais de saúde, coordenadores estaduais de atenção básica, secretários municipais de saúde, de uma maneira que a gente foi publicando uma série de portarias na medida em que fomos articulando os acordos. Nós não esperamos até o final do ano para publicar uma política que juntasse tudo – fizemos isso também – mas depois de já ter publicado várias etapas dela.

  
  
  Nesse processo, desde o começo do ano, a gente vê uma mudança no cenário da atenção básica, com a aceitação, inclusive, de outros modelos, que não a Estratégia de Saúde da Família. Como se deu isso?

  O mote da nova Política Nacional de Atenção Básica é pensar uma atenção básica não-isolada, resolutiva, que tem flexibilidade para se adequar à realidade do Brasil. Embora o Saúde da Família seja nosso modelo de eleição, no sentido de que é o mais custo-efetivo, ou seja, aquele que tem mais resultados, temos colocado os mesmos desafios para toda a atenção básica. Independente do modelo escolhido pelo município, os mesmos princípios terão que ser garantidos, ou seja: acesso, acolhimento, vinculação, responsabilidade territorial, etc.

  
  
  Quais são os destaques da nova política?
  
  Fizemos mudanças importantes no financiamento. O PAB [Piso da Atenção Básica, valor per capita remetido pelo Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais] passou a ter dois desenhos. Não é mais só aquela questão do PAB fixo, pagar igual para o Brasil inteiro. A gente construiu uma lógica onde quem tem mais necessidade recebe mais. O impacto avalizado disso é de R$ 370 milhões. Um valor próximo a este foi o garantido pelo PAB variável. O maior investimento vem do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade [PMAQ], que tem uma previsão de investir R$ 4 bilhões até 2014. Os recursos investidos para reforma, ampliação, construção e informatização das unidades básicas também são importantes, beiram R$ 3 bilhões. E, se de um lado, a gente repassa mais recurso para quem tem mais necessidade, por outro a gente reconhece e valoriza o esforço de equipes e gestores na implantação de padrões de acesso e qualidade através desse programa, e já antecipa o COAP, pois pactua metas e implantação de processos. Em função do alcance ou não disso, você tem recursos a mais no COAP.

  
  
  Como funciona essa pactuação de indicadores por equipe no PAB variável?
  
  Com o ´Saúde Mais Perto de Você´, na minha avaliação, estamos no segundo grande momento de movimentação da atenção básica desde a criação da Estratégia de Saúde da Família, quando houve um grande debate no Brasil com os profissionais tentando convencê-los a aderirem, mudarem sua lógica de trabalho, estenderem carga horária, territorializarem e cadastrarem a população. Um município se propor a ser monitorado em 24 indicadores e avaliado por uma equipe externa, depois de seis meses, em um conjunto de padrões que pactua com o Ministério da Saúde na véspera do período eleitoral não é uma decisão simples. No entanto, a construção foi tão conjunta, tripartite, que a gente conseguiu ter mais de quatro mil municípios que aderiram, representando 71% do total. São 17.669 equipes. Foi uma adesão maciça, todas essas equipes vão ser monitoradas, pactuaram indicadores e metas. Não um indicador frio de conseguir fazer a captação da gestante do primeiro trimestre, do percentual de vacinação e de diabéticos e hipertensos em acompanhamento. É também a implantação do acolhimento nas unidades, de lógicas mais humanizadas de acesso em que você se compromete com a redução do tempo de espera, tenta agendar consultas para que o usuário possa organizar melhor a vida, etc. Se a equipe tem um desempenho considerado muito bom, o Ministério dobra os recursos repassados para o fundo municipal de saúde. Estamos diante do maior aumento de financiamento da atenção básica desde a criação do PAB e, de outro lado, no segundo maior momento de movimentação da atenção básica.

  
  
  Essa movimentação vai se dar como?

  
  Porque o profissional também vai discutir para além de quantas gestantes acompanha, indo além, para a discussão de se consegue ter o resultado do exame para poder medicá-la no tempo adequado. Se tem os equipamentos necessários, as garantias trabalhistas. Dentre os indicadores do programa, temos infraestrutura, equipamentos, vínculos de trabalho, direitos trabalhistas, satisfação do usuário, qualidade da atenção à saúde nas linhas de cuidado prioritárias, como está organizado o acesso, o tamanho da população para cada equipe e inclusive a formação do conjunto dos profissionais, se o profissional de nível técnico tem formação técnica, se ele tem um processo de educação permanente, se o agente comunitário de saúde fez o curso de capacitação, se o médico, o enfermeiro e o dentista fizeram a especialização em Saúde da Família. Tudo isso é para estimular que cada vez mais os gestores invistam na formação dos profissionais.

  
  
  Como é o planejamento das ações do programa?

  
  O programa tem quatro fases, sendo que a última fase é uma repetição da primeira, mas em um novo ciclo. A primeira fase foi a contratualização das equipes, que acabou em novembro. A segunda é de desenvolvimento e tem estratégias. Uma delas é a autoavaliação, que é justamente refletir sobre o que se faz para poder identificar aonde se quer chegar. A outra é do apoio institucional. Estamos estimulando uma mudança no modelo das gestões municipais, para que fiquem mais próximas das equipes, pensando problemas e soluções junto. Porque só a equipe identificar os problemas não quer dizer que ela tenha as condições de solucionar. Também há o monitoramento dos indicadores. As próprias equipes vão poder entrar no site do Ministério para acompanhar o desempenho dos 24 indicadores. Outra estratégia é a educação permanente, investir no que a gente está chamando de comunidade de práticas, que começa a funcionar em janeiro. Todos os trabalhadores e gestores que aderiram ao programa vão participar de uma comunidade virtual que vai servir para trocar experiências. A gente está pregando aquela ideia do Boaventura [de Sousa Santos] contra o desperdício da experiência, porque em vários lugares o trabalhador está isolado e a gestão é muito frágil, sendo importante o contato com outras pessoas para, por exemplo, discutir implantação de acolhimento. A gente brinca dizendo que a comunidade prática vai ser um misto entre biblioteca virtual, revista de publicação de artigos, na lógica de narrativas, e facebook.

  
  
  O ministro Padilha tem anunciado, em diversas ocasiões, pesquisas de opinião que vão dialogar com essa estratégia. Para a atenção básica existe alguma?

  
  A ouvidoria está concluindo uma grande pesquisa de avaliação da população sobre a atenção básica que será feita nos maiores municípios do Brasil. Servirá como base do que foi 2011 para a atenção básica e a ideia é, a cada ano, fazer uma pesquisa dessas para ir captando a mudança na percepção da população. Outra pesquisa maior será feita no contexto do ´Saúde Mais Perto de Você´ e vai avaliar as equipes, sejam do Saúde da Família, sejam de outros modelos de atenção básica, o que é uma novidade. Para cada equipe avaliada vão ser entrevistados usuários, tanto nas unidades básicas, quanto em suas casas. O critério são pessoas com mais de 60 anos e mulheres em idade fértil. Vamos poder saber informações relacionadas à satisfação e ao uso. Por exemplo, uma mulher com uma criança recém-nascida. Vai ser perguntado a ela se fez o pré-natal, quantas consultas e exames, se sabia a maternidade com antecedência, se, quando chegou em casa, foi visitada no primeiro mês pela equipe. Não vamos só avaliar a satisfação do usuário, mas também o atendimento que ele recebe a partir dos melhores
  protocolos clínicos.

  
  
  Desde 2009, quando o Ministério da Saúde lançou o compromisso de construir 500 UPAs no país, essa estrutura fixa de urgência tem sido priorizada. Como garantir que esse serviço dialogue com a atenção básica?

  
  A primeira coisa que a gente tem discutido é que não tem sentido ficar fazendo UPA brigar com unidade básica de saúde. O Ministério teve uma mudança muito importante do ano passado para esse ano e não está fazendo a discussão de UPA e de Samu como se essas estruturas não fizessem parte de uma rede. Então, o Ministério faz um debate sobre a rede de urgência. E a portaria da rede de urgência define quais são os pontos de atenção dessa rede. A porta de entrada não é só UPA ou Samu; é a entrada hospitalar, são pequenos pronto-atendimentos, tem a sala de estabilização, etc. Mas, principalmente, o que está muito claro na portaria é que a principal porta de entrada dessa rede é a atenção básica. Porque você vai ter uma UPA para cada 100 mil habitantes, mas a unidade básica de saúde é prevista, na maior parte do Brasil, para cada quatro mil habitantes. No caso de unidades com uma equipe, isso é no máximo para 12 mil habitantes. Então, quando o programa ‘Saúde Mais Perto de Você Acesso e Qualidade’ discute acolhimento, isso é um dos elementos que está não só na portaria de atenção básica, mas na portaria de urgência, que é garantir a implantação do acolhimento para que a atenção básica seja efetivamente o lugar do primeiro contato desse usuário, para que esse usuário em um mal súbito, um problema, procure uma unidade básica de saúde que vai ter condições de fazer esse primeiro atendimento. A primeira coisa é tornar a atenção básica mais acessível e mais competente para enfrentar esses problemas, evitando que vários usuários vão para pronto-atendimentos, sejam eles em hospitais ou em unidades específicas, quando, na verdade, deveriam estar sendo cuidados na atenção básica por um profissional conhecido, que sabe, por exemplo, que o senhor João está com a pressão alta porque comeu churrasco na casa do genro.

  
  
  Como é o processo para tornar as unidades básicas mais preparadas para essas situações de urgência?

  
  O programa de ampliação e de reforma das unidades básicas permite que você possa fazer salas de observação, o que significa, em alguns lugares, ter condições para estabilizar o usuário para levar ele para casa ou até para removê-lo. Muitas vezes, em algumas situações de dengue, não se conseguia fazer sequer a hidratação do usuário porque você não tinha uma maca na unidade básica de saúde. Além disso, na medida em que você tem essa capacidade de resposta na atenção básica, fica mais fácil para o profissional que está atuando em qualquer pronto-atendimento chegar para o usuário e falar que o problema dele pode ser resolvido em uma unidade básica. Hoje, o usuário não vai. Em suma, a gente não consegue fazer essa integração em rede porque o usuário não segue aquele desenho ideal. Ele simplesmente busca aquilo que garante mais acesso, que dá mais segurança. Tem elementos que são ideológicos, porque ele acha que tem um lugar que é melhor, etc., mas tem elementos da experiência vivenciada. Provavelmente, em uma situação, ele já procurou a unidade e disseram que lá era unicamente lugar de prevenção e promoção. Então temos que superar essas condições concretas de acesso para, junto com isso, mudar a representação que se tem sobre a atenção básica. O mais importante é que a portaria amarra uma série de questões. Diz, por exemplo, que para você poder ter uma UPA precisa respeitar um mínimo de cobertura de atenção básica. Então, para implantar esse serviço não pode haver redução da cobertura, porque o que percebemos é que a não-articulação entre as políticas fez, nos últimos dois anos, com que, em alguns lugares que implantaram serviços de urgência, a cobertura de Saúde da Família fosse reduzida, o que é uma contradição. Por fim, na Política Nacional de Atenção Básica está prevista a possibilidade do profissional dar as 40 horas dele, contabilizando 32 horas na rede de urgência do município que ele trabalha. Qual é a importância disso? Antes a regra era restrita aos hospitais de pequeno porte, agora, a gente abre a regra para a rede de urgência, pois é interessante que o profissional que trabalha na atenção básica também possa dar plantão no Samu, na UPA, na sala de estabilização. Porque aí você vai ter uma pessoa no plantão que não desconhece a atenção básica e inclusive não tem preconceito contra ela. Ao mesmo tempo, você passa a ter um profissional no dia a dia da atenção básica que tem “mão de urgência”.

  
  
  Falando em integração, qual é o grau de participação do DAB no Brasil Sem Miséria?

  
  O Brasil Sem Miséria é uma linha organizativa e estratégica de todo o governo, então seus critérios e os bancos de dados orientam o conjunto das ações. Se você observar bem, uma unidade básica sendo construída - e liberamos recurso para construir 2,1 mil unidades este ano - gera 32 empregos, 18 diretos e outros 14 indiretos. Depois de pronta, cada unidade básica gera mais uns 14 empregos. A partir do momento que direcionamos isso para áreas de extrema pobreza, estamos gerando e distribuindo renda. Então, o programa de qualificação das unidades básicas de saúde está dentro do Brasil Sem Miséria, pois os critérios de priorização são relacionados ao percentual de extrema pobreza. Também cumpre essa lógica o aumento do PAB fixo: os critérios são maior percentual de pessoas em situação de extrema pobreza, percentual de famílias com Bolsa Família, etc. O DAB e o Brasil Sem Miséria se integram também no investimento em unidades móveis odontológicas para atender às áreas mais pobres, quilombolas e rurais, no investimento nas unidades básicas fluviais de saúde, que vão até a população ribeirinha. O bônus para residência e o FIES também respondem a esses critérios. Tem ainda os CEOs [Centros de Especialidades Odontológicas, ver mais na pág. 2], a questão dos laboratórios de prótese dentária, para que a gente possa enfrentar o desafio dos sete milhões de pessoas precisando de dentaduras parciais ou totais.
  

  Entrevista realizada por Maíra Mathias para a edição novembro/dezembro 2011 da Revista RET-SUS .
  

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