01 de Junho de 2014 - 06:00
Problemas em instituições públicas e privadas vão desde a sobrecarga de pacientes da região, longo tempo de internação até ineficácia da atenção primária
Por KELLY DINIZ
Após dez meses de espera, o autônomo
C., 63 anos, recebeu um telefonema do Hospital Dr. João Penido, em
Grama, avisando que sua cirurgia estava marcada para o dia seguinte, às
7h. Assustado com a falta de prazo para se preparar, C. cancelou um
compromisso em Belo Horizonte e foi de jejum e com todos os exames em
mãos realizar a remoção de uma hidrocele testicular. "Eu fiquei
assustado porque o SUS não tinha me avisado." No entanto, ao chegar à
instituição no último dia 13, já na sala de cirurgia, o autônomo foi
informado de que seus exames estavam vencidos, por isso não seria
possível a realização do procedimento (ver documento). "O SUS deveria
ter me ligado com antecedência. Desde o dia 9, a cirurgia foi
autorizada." Após realizar novamente os exames, C. conseguiu ser operado
na última terça-feira, dia 27.
Apesar de Juiz de Fora contar com 3,5 leitos do SUS por mil habitantes, quantidade acima do preconizado pelo Ministério da Saúde (ver quadro na página 4), casos como esse são recorrentes. Usuários em estado grave amargam meses nas filas, suportando dores, para conseguir um leito hospitalar. No último dia 15, somente no Hospital de Pronto Socorro (HPS), 28 pacientes aguardavam transferência para a realização de cirurgia de alta complexidade. Alguns ocupavam o leito há 15 dias sem terem o problema solucionado. Já na última quinta-feira, a informação era de que não havia pacientes aguardando transferências na unidade. Em diagnóstico realizado nos hospitais do Brasil, o Tribunal de Contas da União (TCU) identificou problemas complexos e recorrentes relacionados à insuficiência de leitos, superlotação de emergências hospitalares, carência de profissionais de saúde, entre outros. O problema afeta tanto instituições públicas, como as conveniadas e particulares
Para o especialista em saúde coletiva e gestão pública Ivan Chebli, parte da problemática se deve à baixa resolutividade dos hospitais da região, que encaminham pacientes de média complexidade para Juiz de Fora, sobrecarregando o polo. "São procedimentos que poderiam ter sido resolvidos no município do paciente." O promotor de Defesa da Saúde, Rodrigo Barros, aponta deficiências na regulação e na fiscalização da ocupação dos leitos e da alimentação do programa SUS Fácil como principais fatores para a superlotação. "É imprescindível que se tenha uma autoridade sanitária que possa visitar o hospital para vistoriar e verificar in loco se há vagas disponíveis. Não são raras as vezes em que há leitos, mas a informação não consta no sistema." Chebli afirma que, para a implantação de fiscalização, seria preciso oferecer plano de carreira com dedicação exclusiva. "Para isso, teríamos que oferecer um salário que, nesse momento, o município não consegue pagar", explica o secretário de Saúde, José Laerte Barbosa.
Segundo Chebli, a falta de fiscalização acarreta na seleção de pacientes pelos hospitais. Assim, muita espera por leitos acontece devido ao procedimento não ser de interesse da instituição. Um exemplo dado pelo especialista no caso das instituições públicas e conveniadas são os pacientes com osteomielite. "Nesse tipo de internação, o usuário precisa ficar tomando antibiótico caríssimo, e o SUS irá pagar R$ 1.300, que é o custo médio das internações clínicas. É um valor muito baixo para uma internação que pode ser de 15 dias. Os hospitais querem ter uma sustentabilidade mínima. Assim, as vagas vão estar ocupadas com pacientes de cirurgias mais caras, como a cardiologia, que tem o repasse de R$ 11 mil pelo SUS (ver quadro na página 4)." Em contato com a Santa Casa, maior hospital conveniado à rede pública da região, a instituição declarou, por meio de nota, que "os valores pagos pelo SUS estão defasados e não são atrativos, porém a unidade disponibiliza um conjunto de serviços de assistência, cumprindo seus compromissos com o sistema".
Algumas das consequências dessa superlotação são a perda da qualidade na prestação do atendimento, a sobrecarga dos profissionais, a tensão na equipe assistencial e o consequente aumento da mortalidade.
Mandados
O aumento de demandas judiciais com o objetivo de garantir a realização de cirurgias é outro ponto que preocupa os gestores da saúde, pois essa interferência despreza fluxos e protocolos existentes, impõe a realização de tratamentos extremamente onerosos e resultam em inversão de prioridades. Segundo o promotor, as áreas com maior número de judicialização são, principalmente, as que demandam UTI. Em Juiz de Fora, 8% do total de leitos são de UTI, dentro da meta do Ministério da Saúde que é de 4% a 10%. No entanto, Rodrigo acredita que o tempo de permanência dos pacientes está acima do esperado, o que leva a um gargalo na regulação (ver quadro na página 4 ) .
Segundo o promotor de Defesa da Saúde, Rodrigo Barros, a unificação das centrais de regulação é primordial. "Com as duas centrais, fica o jogo de empurra, e o paciente não é atendido. A unificação seria positiva tanto para a gestão municipal como para o paciente, que teria um único ente regulando o acesso, o que traria mais celeridade ao processo." O secretário de Saúde, José Laerte Barbosa, não concorda com o posicionamento do promotor. "É um erro pensar que a unificação das centrais irá minimizar esses problemas. Nenhuma central sabe em tempo real a hora que o paciente teve alta. Ela só vai saber quando o sistema do hospital estiver interfaceado com o SUS Fácil (programa criado para garantir rapidez e confiabilidade das atividades do sistema de regulação assistencial). Assim, quando o médico der alta no prontuário do paciente, essa alta irá dizer ao programa que determinado leito está vago. É isso que a gente tem pedido à Secretaria de Estado de Saúde (SES) e, até o momento, não fomos atendidos." A subsecretária de Urgência e Emergência, Adriana Fagundes, relatou que, enquanto o interfaceamento não acontece, no Hospital de Pronto Socorro (HPS), será implantado um projeto de gerenciamento de leitos com o objetivo de aumentar a rotatividade. "Vamos utilizar um enfermeiro e um médico hospitalista para ficarem responsáveis pelas respostas das possíveis pendências relativas aos pacientes que estiverem na tela do SUS Fácil."
Em relação aos hospitais contratualizados, a solução encontrada pela Central de Regulação de Vagas do município foi a inserção de cláusulas no contrato estabelecendo metas. "A regulação faz um estudo de todos os procedimentos que nós não conseguimos realizar na rede própria e colocamos no contrato metas qualitativas, como taxa de ocupação e tempo de permanência adequados", explica a subsecretária de Regulação, Lígia Campos.
O promotor contou que há um programa da SES que define que, uma vez superadas as possibilidades de transferência dos pacientes para leitos contratualizados com o SUS, o médico regulador estaria autorizado a buscar a compra de vagas em hospitais privados não contratualizados. No entanto, essa norma técnica não define o período de espera. "Nós estamos propondo o prazo limite de 24 horas." Rodrigo afirma ainda que os hospitais demoram a responder pelas demandas de vaga. "É preconizado que os hospitais respondam em 30 minutos a disponibilidade ou não da vaga. Não é raro que essa resposta leve mais de um dia. Se for um caso de vida ou morte, é uma vida perdida."
Historicamente a maioria da população brasileira busca o hospital como primeira e principal opção de atendimento médico. Assim, não se busca a atenção primária, que deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. "Temos que mudar a lógica de o usuário ir à unidade de saúde quando está com dor, o que chamamos de agudização. Ele precisa ir de maneira sistêmica", enfatiza o subsecretário de Atenção Primária à Saúde, Thiago Horta. "Para reduzir a superlotação dos leitos hospitalares, as Uaps não podem deixar um hipertenso ter um AVC (acidente vascular cerebral) e ocupar uma UTI depois", concorda Chebli.
Para tentar solucionar o problema das Uaps, a Secretaria de Saúde lançou, no último dia 6, o Plano Diretor para a Atenção Primária à Saúde. Entre as mudanças, estão a implantação de agendas programadas, a inserção do Protocolo de Manchester, que adota a classificação de risco nos atendimentos de urgência, e a intensificação da prevenção e promoção da saúde por meio das visitas domiciliares. "Atualmente temos um limite de 16 consultas simples e quatro atendimentos de urgência. Isso não terá mais. Todos os atendimentos de urgência serão realizados", ressalta Thiago. Segundo o subsecretário, será intensificada a busca ativa e está sendo estudada a possibilidade da extensão da jornada de trabalho das Uaps.
Atenção domiciliar
Uma alternativa para desafogar os leitos é o atendimento realizado pelas equipes multiprofissionais de atenção domiciliar (Emad). O Ministério da Saúde preconiza a implantação de uma Emad para cada cem mil habitantes. Para Juiz de Fora, estão previstas cinco equipes, sendo que três já foram implantadas e outras duas devem ser formadas no ano que vem. Cada Emad é composta por dois médicos, um enfermeiro, três técnicos em enfermagem e um fisioterapeuta. Para dar suporte, a cada três Emads, o Município tem direito a uma equipe multiprofissional de apoio (Emap), que é formada por um nutricionista, um fonoaudiólogo e um assistente social.
De acordo com a chefe do Departamento de Internação Domiciliar da Secretaria, Verônica Mendonça, o objetivo da atenção domiciliar é "evitar a hospitalização e também desospitalizar o paciente, diminuindo a ocupação indevida. A internação domiciliar também proporciona um tratamento mais humanizado e o conforto dos pacientes junto à família."
Uma equipe suporta até 60 pacientes. "Quando o paciente estabiliza, o migramos para a atenção primária", conta Verônica. Segundo ela, o Município recebe um custeio mensal de R$ 50 mil por cada equipe de Emad e de R$ 6 mil pela equipe de Emap.
Apesar de Juiz de Fora contar com 3,5 leitos do SUS por mil habitantes, quantidade acima do preconizado pelo Ministério da Saúde (ver quadro na página 4), casos como esse são recorrentes. Usuários em estado grave amargam meses nas filas, suportando dores, para conseguir um leito hospitalar. No último dia 15, somente no Hospital de Pronto Socorro (HPS), 28 pacientes aguardavam transferência para a realização de cirurgia de alta complexidade. Alguns ocupavam o leito há 15 dias sem terem o problema solucionado. Já na última quinta-feira, a informação era de que não havia pacientes aguardando transferências na unidade. Em diagnóstico realizado nos hospitais do Brasil, o Tribunal de Contas da União (TCU) identificou problemas complexos e recorrentes relacionados à insuficiência de leitos, superlotação de emergências hospitalares, carência de profissionais de saúde, entre outros. O problema afeta tanto instituições públicas, como as conveniadas e particulares
Para o especialista em saúde coletiva e gestão pública Ivan Chebli, parte da problemática se deve à baixa resolutividade dos hospitais da região, que encaminham pacientes de média complexidade para Juiz de Fora, sobrecarregando o polo. "São procedimentos que poderiam ter sido resolvidos no município do paciente." O promotor de Defesa da Saúde, Rodrigo Barros, aponta deficiências na regulação e na fiscalização da ocupação dos leitos e da alimentação do programa SUS Fácil como principais fatores para a superlotação. "É imprescindível que se tenha uma autoridade sanitária que possa visitar o hospital para vistoriar e verificar in loco se há vagas disponíveis. Não são raras as vezes em que há leitos, mas a informação não consta no sistema." Chebli afirma que, para a implantação de fiscalização, seria preciso oferecer plano de carreira com dedicação exclusiva. "Para isso, teríamos que oferecer um salário que, nesse momento, o município não consegue pagar", explica o secretário de Saúde, José Laerte Barbosa.
Segundo Chebli, a falta de fiscalização acarreta na seleção de pacientes pelos hospitais. Assim, muita espera por leitos acontece devido ao procedimento não ser de interesse da instituição. Um exemplo dado pelo especialista no caso das instituições públicas e conveniadas são os pacientes com osteomielite. "Nesse tipo de internação, o usuário precisa ficar tomando antibiótico caríssimo, e o SUS irá pagar R$ 1.300, que é o custo médio das internações clínicas. É um valor muito baixo para uma internação que pode ser de 15 dias. Os hospitais querem ter uma sustentabilidade mínima. Assim, as vagas vão estar ocupadas com pacientes de cirurgias mais caras, como a cardiologia, que tem o repasse de R$ 11 mil pelo SUS (ver quadro na página 4)." Em contato com a Santa Casa, maior hospital conveniado à rede pública da região, a instituição declarou, por meio de nota, que "os valores pagos pelo SUS estão defasados e não são atrativos, porém a unidade disponibiliza um conjunto de serviços de assistência, cumprindo seus compromissos com o sistema".
Algumas das consequências dessa superlotação são a perda da qualidade na prestação do atendimento, a sobrecarga dos profissionais, a tensão na equipe assistencial e o consequente aumento da mortalidade.
Mandados
O aumento de demandas judiciais com o objetivo de garantir a realização de cirurgias é outro ponto que preocupa os gestores da saúde, pois essa interferência despreza fluxos e protocolos existentes, impõe a realização de tratamentos extremamente onerosos e resultam em inversão de prioridades. Segundo o promotor, as áreas com maior número de judicialização são, principalmente, as que demandam UTI. Em Juiz de Fora, 8% do total de leitos são de UTI, dentro da meta do Ministério da Saúde que é de 4% a 10%. No entanto, Rodrigo acredita que o tempo de permanência dos pacientes está acima do esperado, o que leva a um gargalo na regulação (ver quadro na página 4 ) .
Gestão dos leitos será discutida
No próximo dia 10, será realizada uma mediação sanitária do acesso aos leitos nos municípios da Macrorregião Sudeste. Na data também haverá uma visita ao complexo regulatório do estado, onde representantes de vários órgãos irão discutir alguns problemas relacionados à regulação assistencial. Nesta reunião, serão apresentadas algumas propostas voltadas para uma melhor gestão dos leitos. Entre elas, estão a implantação de um processo ativo de fiscalização in loco dos hospitais, unificação das centrais de regulação de vagas estadual e municipal, revisão da norma técnica e revisão das contratualizações, com a implantação de penalidades em virtude do descumprimento dos compromissos pactuados e normatizados.Segundo o promotor de Defesa da Saúde, Rodrigo Barros, a unificação das centrais de regulação é primordial. "Com as duas centrais, fica o jogo de empurra, e o paciente não é atendido. A unificação seria positiva tanto para a gestão municipal como para o paciente, que teria um único ente regulando o acesso, o que traria mais celeridade ao processo." O secretário de Saúde, José Laerte Barbosa, não concorda com o posicionamento do promotor. "É um erro pensar que a unificação das centrais irá minimizar esses problemas. Nenhuma central sabe em tempo real a hora que o paciente teve alta. Ela só vai saber quando o sistema do hospital estiver interfaceado com o SUS Fácil (programa criado para garantir rapidez e confiabilidade das atividades do sistema de regulação assistencial). Assim, quando o médico der alta no prontuário do paciente, essa alta irá dizer ao programa que determinado leito está vago. É isso que a gente tem pedido à Secretaria de Estado de Saúde (SES) e, até o momento, não fomos atendidos." A subsecretária de Urgência e Emergência, Adriana Fagundes, relatou que, enquanto o interfaceamento não acontece, no Hospital de Pronto Socorro (HPS), será implantado um projeto de gerenciamento de leitos com o objetivo de aumentar a rotatividade. "Vamos utilizar um enfermeiro e um médico hospitalista para ficarem responsáveis pelas respostas das possíveis pendências relativas aos pacientes que estiverem na tela do SUS Fácil."
Em relação aos hospitais contratualizados, a solução encontrada pela Central de Regulação de Vagas do município foi a inserção de cláusulas no contrato estabelecendo metas. "A regulação faz um estudo de todos os procedimentos que nós não conseguimos realizar na rede própria e colocamos no contrato metas qualitativas, como taxa de ocupação e tempo de permanência adequados", explica a subsecretária de Regulação, Lígia Campos.
O promotor contou que há um programa da SES que define que, uma vez superadas as possibilidades de transferência dos pacientes para leitos contratualizados com o SUS, o médico regulador estaria autorizado a buscar a compra de vagas em hospitais privados não contratualizados. No entanto, essa norma técnica não define o período de espera. "Nós estamos propondo o prazo limite de 24 horas." Rodrigo afirma ainda que os hospitais demoram a responder pelas demandas de vaga. "É preconizado que os hospitais respondam em 30 minutos a disponibilidade ou não da vaga. Não é raro que essa resposta leve mais de um dia. Se for um caso de vida ou morte, é uma vida perdida."
Atenção primária ineficiente
"A atenção primária à saúde é o nível mais importante do sistema de saúde." É assim que o especialista em saúde coletiva e gestão pública Ivan Chebli define esse setor. Com potencial para resolver 80% dos problemas de saúde da população, o que se vê é uma atenção primária ineficiente, com atendimento em horários restritos, ausência de médicos em período integral, estrutura precária e com dificuldade para referenciar pacientes, como mostrado em matérias anteriores pela Tribuna, além da baixa cobertura das equipes de Saúde da Família.Historicamente a maioria da população brasileira busca o hospital como primeira e principal opção de atendimento médico. Assim, não se busca a atenção primária, que deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. "Temos que mudar a lógica de o usuário ir à unidade de saúde quando está com dor, o que chamamos de agudização. Ele precisa ir de maneira sistêmica", enfatiza o subsecretário de Atenção Primária à Saúde, Thiago Horta. "Para reduzir a superlotação dos leitos hospitalares, as Uaps não podem deixar um hipertenso ter um AVC (acidente vascular cerebral) e ocupar uma UTI depois", concorda Chebli.
Para tentar solucionar o problema das Uaps, a Secretaria de Saúde lançou, no último dia 6, o Plano Diretor para a Atenção Primária à Saúde. Entre as mudanças, estão a implantação de agendas programadas, a inserção do Protocolo de Manchester, que adota a classificação de risco nos atendimentos de urgência, e a intensificação da prevenção e promoção da saúde por meio das visitas domiciliares. "Atualmente temos um limite de 16 consultas simples e quatro atendimentos de urgência. Isso não terá mais. Todos os atendimentos de urgência serão realizados", ressalta Thiago. Segundo o subsecretário, será intensificada a busca ativa e está sendo estudada a possibilidade da extensão da jornada de trabalho das Uaps.
Atenção domiciliar
Uma alternativa para desafogar os leitos é o atendimento realizado pelas equipes multiprofissionais de atenção domiciliar (Emad). O Ministério da Saúde preconiza a implantação de uma Emad para cada cem mil habitantes. Para Juiz de Fora, estão previstas cinco equipes, sendo que três já foram implantadas e outras duas devem ser formadas no ano que vem. Cada Emad é composta por dois médicos, um enfermeiro, três técnicos em enfermagem e um fisioterapeuta. Para dar suporte, a cada três Emads, o Município tem direito a uma equipe multiprofissional de apoio (Emap), que é formada por um nutricionista, um fonoaudiólogo e um assistente social.
De acordo com a chefe do Departamento de Internação Domiciliar da Secretaria, Verônica Mendonça, o objetivo da atenção domiciliar é "evitar a hospitalização e também desospitalizar o paciente, diminuindo a ocupação indevida. A internação domiciliar também proporciona um tratamento mais humanizado e o conforto dos pacientes junto à família."
Uma equipe suporta até 60 pacientes. "Quando o paciente estabiliza, o migramos para a atenção primária", conta Verônica. Segundo ela, o Município recebe um custeio mensal de R$ 50 mil por cada equipe de Emad e de R$ 6 mil pela equipe de Emap.
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