| Unidades Básicas de Saúde em Curitiba se preparam para atender usuários com depressão |
Treze Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Curitiba se preparam para trabalhar com o manejo da depressão. A expectativa é a de que 3% dos usuários de cada UBS, cerca de 300 pessoas, sejam assistidas. Em fase de teste nestas unidades, o manejo da depressão requer sensibilização dos profissionais de saúde e investimento no apoio à capacidade de autocuidado do usuário. Saiba mais da experiência de Curitiba com o psiquiatra Gustavo Pradi Adam, que trabalha na equipe da Coordenação de Saúde Mental, do Centro de Informação em Saúde da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba (SMS/CU).
O que levou o município de Curitiba implantar o modelo de atenção às condições crônicas?
Gustavo Adam – No segundo semestre de 2010, a Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba iniciou um processo de estudo de modelos de atenção para condições crônicas, pois o perfil epidemiológico curitibano indica, como em outros lugares do mundo, uma mudança na carga de doenças. A reformulação segue o preceito de que um modelo voltado para a atenção das condições agudas não dá resposta suficiente às crônicas. Para tanto, foi contratada assessoria com Dr. Eugênio Vilaça Mendes, consultor em Saúde Pública do Banco Mundial e da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, e designados grupos de trabalho para se estudar as tecnologias existentes para o manejo de depressão e condições cardiovasculares, como diabetes e hipertensão.
As mudanças propostas estão em fase de implantação, pois algumas tecnologias propostas pela teoria o município já adotava como: o prontuário eletrônico, a delimitação do território de abrangência de cada Unidade Básica de Saúde (UBS) e a vinculação da população, a estratificação de risco da população hipertensa e diabética cadastrada na rede municipal de saúde, o contrato de gestão, o incentivo de desenvolvimento de qualidade, a presença do psiquiatra do ambulatório nas UBS para supervisão e atendimento compartilhado.
Outras tecnologias ainda estão sendo testadas em um modelo quasi-experimental através de uma Unidade de Saúde pré-teste (US Alvorada) e 12 Unidades de Saúde teste (seis teste e seis controle), nos Distritos Sanitários Boqueirão e CIC. A expectativa é a de que 3% dos usuários das UBS sejam assistidos em decorrência da depressão. Os profissionais de saúde foram sensibilizados para tratar o usuário com depressão.
Qual é o foco do manejo desse transtorno na Atenção Primária?
Gustavo Adam -Um dos principais focos no manejo de pessoas com condições crônicas é o investimento no apoio à sua capacidade de autocuidado e ao trabalho de corresponsabilização por seu quadro, bem como por decisões combinadas, que elas possam cumprir. O grupo de trabalho, coordenado por Raquel Cubas, diretora do
Centro de Informações em Saúde, decidiu que assim como um sistema de saúde baseado na prescrição de medicamentos e comportamentos não funciona quando a resposta que esperamos é mudança de comportamento, o mesmo raciocínio se aplicaria às equipes de saúde. A implantação das ferramentas acontece, dessa maneira, através de princípios motivacionais, em um trabalho de combinados mutuamente aceitáveis à Secretaria e às equipes.
As mudanças necessárias, assim, estão sendo combinadas e testadas de maneira a gerar alteração de comportamento nos usuários do sistema e, principalmente, nas equipes de saúde, que costumam ter formação prescritora, tecnologia considerada limitante para condições crônicas de saúde.
O manejo da depressão na Atenção Primária é inovador na saúde pública. O que levou o município a incluí-la?
Gustavo Adam - A depressão não foi incluída no Laboratório de Inovações da SMS por apresentar no município epidemiologia diferente do esperado para realidades semelhantes. O enfoque nesse transtorno foi decidido dado a sua complexidade, custos pessoais e à sociedade (impacto nas famílias, perda de dias de trabalho, benefícios previdenciários, exames laboratoriais desnecessários para avaliação de sintomas somáticos do quadro, internamentos, risco à vida, perda de autoconfiança e de potencial de crescimento pessoal e profissional...). Sabe-se que pessoas com depressão moderada ou severa tem maior prejuízo na maioria dos domínios de qualidade de vida do que usuários com infarto agudo do miocárdio, deficiência cardíaca congestiva ou diabetes.
Além disso, diversas condições estão claramente associadas à depressão, dentre elas, condições cardiovasculares, endocrinológicas, neurológicas, renais, oncológicas e síndromes dolorosas crônicas. A depressão parece piorar o prognóstico e o manejo de usuários com outras condições crônicas (e vice versa).
A depressão é um transtorno crônico e recorrente (50-85% dos indivíduos que tiveram um primeiro episódio de depressão vão ter pelo menos mais um dentro de 15 anos do diagnóstico. Cada episódio aumenta a chance de um seguinte em 16%, sendo quatro a mediana de episódios ao longo da vida. A duração média de um episódio é entre 16 e 20 semanas e 12% dos usuários têm um curso crônico sem remissão completa de sintomas), assim como é um transtorno incapacitante. Nos anos 90, foi estimada como a quarta causa específica de incapacitação através de uma escala global para comparação de várias condições. A previsão para o ano 2020 é a de que será a segunda causa em países desenvolvidos e a primeira em países em desenvolvimento. Quando comparada com as principais condições médicas crônicas, a depressão só tem equivalência em incapacitação às condições isquêmicas cardíacas graves, causando mais prejuízo no status de saúde do que angina, artrite, asma e diabetes.
Como a APS se prepara para trabalhar com o manejo da depressão e quais os desafios?
Gustavo Adam - O manejo da depressão está em fase de implantação, mas sabemos que a depressão é comumente encontrada na atenção primária, ainda que frequentemente subdiagnosticada. A OMS considera que apenas 42% das pessoas com depressão foram diagnosticadas apropriadamente pelo seu médico da atenção primária. Reconhecer as pessoas de maior risco para depressão e usar ferramentas para triagem e escalas diagnósticas pode contribuir para a detecção da depressão nesse nível de atenção. Uma vez diagnosticada, a depressão deve ser estratificada quanto a risco e, dependendo do grau de risco, efetivamente tratada através de uma série de mudança em estilo de vida e da corresponsabilização pelo tratamento e/ou com antidepressivo, psicoterapia ou uma combinação dessas duas técnicas.
O caminho não é simples, contudo. Estudos mostram que simplesmente prescrever um antidepressivo na atenção primária, ou aguardar a chegada da demanda em ambulatórios, ou ainda distribuir diretrizes e promover seminários não são suficientes para promover resultados mais efetivos. A depressão, de qualquer forma, pode ser tratada com sucesso na maior parte dos casos e a maioria deles pode ser tratado na atenção primária. Nesta o diagnóstico precoce e o tratamento são cruciais, porque quanto mais tempo uma depressão evoluir sem tratamento, pior o prognóstico.
Como trabalhar a linha de cuidado da depressão na rede de atenção?
Gustavo Adam - As tecnologias estudadas e preconizadas para o cuidado da depressão na rede de atenção são:
• desenvolvimento de um protocolo específico;
• estudo científico do processo através de parâmetros de avaliação;
• triagem na população através de escala validada;
• uso de critérios diagnósticos estabelecidos e avanço na metodologia de avaliação clínica;
• implantação de estratificação de complexidade/risco e definição de condutas para cada estrato, inclusive gerenciamento de caso;
• implantação de autocuidado apoiado e Cuidado Compartilhado;
• particularidades da população idosa, crianças e adolescentes;
• trabalhar questões de gênero, inclusive depressão pós-parto e considerações perinatais;
• trabalhar a sensibilidade a questões culturais, psicossociais e à orientação sexual.
Quais são as expectativas em relação à depressão no Laboratório de Inovação no manejo de crônicas em Curitiba?
Gustavo Adam - Ainda que apresente uma correlação importante com outras condições crônicas e uma necessidade de mudança de comportamento para o seu manejo, a depressão é potencialmente tratável. A depressão traz muitos prejuízos ao usuário e às pessoas ao seu redor, sendo correlacionada a funcionamento familiar prejudicado, uso de álcool, baixa capacidade de resolução de problemas, dor e estados de saúde geral prejudicados. Espera-se, assim, que uma mudança significativa nesse transtorno contribua para a qualidade de vida e de saúde de toda uma população.
Como o município pretende avaliará a ação?
Gustavo Adam - O município estabeleceu uma parceria com a Pontífica Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), para desenvolver uma pesquisa avaliativa de todo o processo. A equipe da universidade acompanha as UBS que estão em fase de teste e consolidará os resultados de modo a termos um trabalho científico.
Vanessa Borges
Agência de notícias do Portal Redes de Atenção e APS
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